Medicamentos para la hipertensión arterial

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a Unidad de Hipertensi??n Arterial. Instituto de Investigaciones Biom??dicas agosto Pi identificación Sunyer (IDIBAPS). Hospital Cl??nic. Comprar de Barcelona
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El cámara de armas terapéutico después los fármacos antihipertensivos es actual muy grande y comprendido diferentes familias de fármacos alcanzar diversos mecanismos después acción. Las seis familias después fármacos ese la organización Mundial después la Salud y la la empresa Internacional ese Hipertensión consideran como de primera sistema son der diuréticos, bloqueadores betaadrenérgicos, antagonistas del calcio, inhibidores ese la enzima de conversión de la angiotensina, bloqueadores alfa y antagonistas de los receptores del la angiotensina II. Los preferencias dentro de la utilización ese cada una ese dichas familias tengo que establecerse dentro función después diversos parámetros, los se detallan en este artículo.
Texto completo

La utilización de las distintas familias de fármacos antihipertensivos propuesta de la cuyo y la compañía Internacional del Hipertensión1 debe basarse en varios parámetros, tales como el coste, presencia de enfermedades asociado (tabla 1), efectividad, efecto secundarios, yongin o impacto acerca la calidad después vida.


 

Diuréticos

Los diuréticos ellos eran fármacos utilizados son de hace muchos año en los tratamiento del la hipertensión arterial (HTA) y alcanzar los los se tiene la experiencia qué es más prolongada. Tienen la ventaja ese su fácil manejo y abajo coste aunque, debido a sus efecto secundarios, su prescripción se ha definir y últimamente se han visto apartados por otros conjuntos farmacológicos. Cuales obstante, los diuréticos siguen siendo considerados como fármacos de primera elección en el tratamiento después la HTA, fuera de plazo a ese han probar en numerosos estudios revisado su volumen para duele la morbimortalidad cardiovascular conectado con a la HTA2-6. Existen tres subgrupos diferentes de diuréticos: las tiazidas y derivados, der diuréticos del asa de Henle y los ahorradores de potasio (tabla 2).


 

Tiazidas

Las tiazidas actúan principalmente en la parte proximal del túbulo contorneado distal, inhibiendo el cotransporte Na+-Cl­, incrementando la excreción urinaria de estos iones. Esta fármacos tienen laa eficacia antihipertensiva más alto a der diuréticos ese asa, por lo que ellos eran preferibles dentro el tratamiento después la HTA, salvo que ésta se asocie alcanzar insuficiencia renal, dentro de cuyo circunstancias se utilizarán diuréticos ese asa, ya que las tiazidas pierden su efecto.

Diuréticos del resolver de Henle

Ejercen su función dentro la distancia medular de la afiliado ascendente del asa de Henle. Su mecanismo después acción abarca la inhibición después cotransporte Na+-K+-Cl­, con lo que se cuadra la reabsorción activa de sodio. Como las tiazidas, esta fármacos producen laa pérdida importante después potasio dentro la orina.

Espironolactona y amilorida

El tercera grupo ese diuréticos lo estructura la espironolactona y la amilorida. Es última sólo se utiliza en asociación alcanzar tiazidas para evitar la hipopotasemia. De su parte, la espironolactona denominaciones un antagonista ese los receptores del la aldosterona, vía lo ese inhibe la reabsorción después sodio dentro de el túbulo distal. La espironolactona tiene, además, atributo antifibróticas y antiproliferativas, derivadas del bloqueo de la movimiento de la aldosterona, concretamente cardíaco y vascular. Los tratamiento alcanzar espironolactona ha demostrado exender la supervivencia y mejorar los pronóstico del los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva7. Dentro de la actualidad, se están desarrollo otros antagonistas después la aldosterona alcanzan una trama más específica encima el receptor, lo que evitará algo efectos secundarios de la espironolactona, especial la ginecomastia.

En los tratamiento del la HTA se sugerencia la utilización de un diurético tiazídico o derivado, ya está dentro sólo o enlace con ns diurético ahorrador después potasio. Der diuréticos del asa deben reservarse para los pacientes alcanzar insuficiencia renal o cardíaca asociadas, salvo la torasemida ese a dosis subdiuréticas (2,5 mg/día) puede utilizarse dentro la HTA alguna complicada. Además, der diuréticos constituyen una bien terapia ese asociación, especialmente alcanzar bloqueadores betaadrenérgicos, inhibidores ese la enzima conversiva después la angiotensina (IECA) o antagonistas después los receptores después la angiotensina II (ARA II), al presentar mecanismos de movimiento complementarios y disminuir la incidencia del efectos secundarios.

Los efectos secundarios ese los diuréticos son relativamente frecuentes, especial bioquímicos, lo que límite su usar y matiza su debajo coste. Los qué es más importantes estaban la hipopotasemia, con diuréticos tiazídicos o de asa, la hiperpotasemia con la utilización del antialdosterónicos, concretamente si se utilizan dentro combinación con IECA, ARA II o dentro pacientes alcanzan deterioro de la constan renal, la hipomagnesemia, por pérdidas urinarias, la hiperuricemia alcanzar los diuréticos tiazídicos que interfieren en la secreción tubular, la hiperglucemia, con tiazidas ns dosis elevadas o con diuréticos después asa, la hiperlipidemia, la impotencia y la disminución de la libido.

Bloqueadores beta

Son fármacos que han sido en profundidad utilizados en la practicadas médica como antiarrítmicos y antianginosos, comprobándose después su efecto antihipertensivo. Los primer bloqueador beta utilizado como fármaco antihipertensivo fue ns propranolol, desarrollándose posteriormente un estupendo número después derivados los difieren entre sí por sus atributo farmacocinéticas y farmacodinámicas, tales qué su cardioselectividad, actividad simpaticomimética intrínseca, actividad estabilizante después la membrana, liposolubilidad o evitar alfa asociado, lo que confiere a es familia después fármacos una estupendo heterogeneidad (tabla 3).


 

Los bloqueadores beta reducen la presión arterial (PA) dentro de pacientes hipertensos, aunque su mecanismo de trabaja no está claro. Se ha implicado la disminución después gasto cardíaco, la inhibición de la secreción ese renina dentro el instrumento yuxtaglomerular, efectos encima el sistema nervioso central, un incremento del la sensibilidad ese los barorreceptores, un incremento de la secreción de prostaglandinas y es diferente péptidos vasodilatadores, de esta forma como la disminución del calcio libre citosólico.

Los bloqueadores beta ellos tienen demostrado detallado su eficacia, tanto en monoterapia como asociados, dentro de el tratamiento después la HTA ligera-moderada, de esta forma como dentro la prevención ese sus complicaciones cardiovasculares8-11. Son relativamente hasta luego eficaces que der diuréticos dentro de la prevención después la enfermedad coronaria, han sido ese primeros fármacos que han probar una prevención limpio del reinfarto en pacientes con cardiopatía isquémica12 y incrementar la supervivencia dentro de los pacientes alcanzan insuficiencia cardíaca13-15. Dentro de general, la contestado hipotensora a der bloqueadores beta denominaciones mayor dentro los pacientes hipertensos jóvenes, der varones y der de casta blanca. Estos fármacos están especial indicados dentro de la hipertensión ese cursa alcanzan renina elevada, edición cardíaco elevado, taquiarritmias, cardiopatía isquémica, miocardiopatía hipertrófica, estrés, ansiedad, migraña o hipertiroidismo. Por es diferente lado, su eficacia antihipertensiva denominaciones inferior en sujetos ancianos o de raza negra.

Los bloqueadores beta cuales están exentos después efectos secundarios ese limitan su uso. Los hasta luego importantes se derivan de su acción sobre ns corazón, es decir, la bradicardia y la depresión después la conducción AV, y su efecto inotropo acallado que quizás desencadenar o agravar un foto de insuficiencia cardíaca al aperitivo del tratamiento, a pesar de que ns la larga el efecto eliminar beneficioso. A hacer pulmonar acudir provocar broncospasmo dentro pacientes asmáticos o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica por evitar de ese receptores ß2 bronquiales. De utilizarse dentro de estos individuos, tienen que prescribirse bloqueadores beta cardioselectivos y debiera ser estrecharse la vigilancia. Dentro el sistema vascular periférico, el bloqueo de los receptores ß2 del la pared vascular causa principal vasoconstricción, de lo que puede ser ~ cusar frialdad del extremidades o deteriorarse una enfermedad ese Raynaud o una claudicación discontinuidad preexistente. Dentro el sistema nervioso central, los bloqueadores beta liposolubles, los son quizás de atravesar la barre ra hematoencefálica, puede ser ~ provocar trastornos ese sueño, qué pesadillas o alucinaciones, depresión o perturbaciones sexuales. Finalmente, a la licenciatura metabólico, el bloqueo beta puede reducir la actividad de la lipoproteinlipasa, donar lugar uno un incremento de los VLDL y de los triglicéridos, de esta manera como ns descenso después cHDL, lo que quizás empeorar el perfil aterogénico de algo más pacientes. Asimismo, los bloqueadores beta tienen que administrarse alcanzan cautela un enfermos alcanzar diabetes mellitus, dado que pueden bloquear la descarga catecolamínica los se produce en las hipoglucemias, agravándola y enmascarando su clínica. A pesar de ello, el tratamiento con bloqueadores beta es capaces de prevenir ns complicaciones micro y macrovasculares del la diabetes del forma casta a los IECA16.

Los bloqueadores beta potencian los efectos antihipertensivos del otros fármacos como los vasodilatadores, antagonistas ese calcio amable dihidropiridínicos, diuréticos o bloqueadores alfa. Su asociación alcanzar antagonistas del calcio tipo verapamilo o diltiazem aumenta el peligroso de hipotensión, bradicardia, bloqueo AV e insuficiencia cardíaca. La asociación alcanzan digoxina acrecienta el arriesgado de bradicardia y bloqueo AV, pero cuales atenúa los aumen to ese la contractilidad cardiaca inducida vía ésta. Ese antiinflamatorios no esteroides, como la indometacina, atenúan el efecto hipotensor del los bloqueadores beta al inhibir la síntesis ese prostaglandinas vasodilatadoras.

Antagonistas después calcio

Al capital social que der bloqueadores beta, ese antagonistas ese calcio son fármacos inicialmente empleados para los tratamiento después la cardiopatía isquémica, que después ampliaron su campo de movimiento al del la HTA, muchas gracias a sus originar hipotensoras.

Existen tres conjuntos principales del antagonistas del calcio (tabla 4): las fenilalquilaminas (verapamilo), las benzotiazepinas (diltiazem) y las dihidropiridinas (nifedipino). Mientras que las tres primeras familias poseen actuar cardíacas, electrofisiológicas y vasculares, el último grupo tiene un función predominantemente vascular.

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El mecanismo de trabaja de estos fármacos abarca la inhibición después los canales después calcio dependientes del potencial de membrana y en el consecuente evitar de la entrar de calcio al interior de la célula. Los descenso ese la concentración de calcio libre citosólico en las células músculo lisas arteriolares condiciona la disminución ese tono contráctil, después la resistencia vascular y ese las cifras de PA.

Producen vasodilatación coronaria. Asimismo, tienen un función cronotrópico y también inotrópico negativos in vitro. Sin embargo, esta efectos puede ser ~ quedar contrarrestados in vivo vía la activación adrenérgica refleja dentro el caso de ns dihidropiridinas, sin embargo se mantiene con el verapamilo y diltiazem. Incluso son capaces de again- ducir la hipertrofia ventricular izquierda.

A nivel vascular los antagonistas de calcio mejoran la distensibilidad arterial de grandes vasos. ~ inhiben la agregación plaquetaria alcanzan una potencia ir a buscar al dipiridamol, probablemente por evitar de la admisión de calcio dentro de la plaqueta. Der antagonistas después calcio sí un efecto neutro sobre el metabolismo hidroelectrolítico, hidrocarbonado y lipídico.

A pesar de que ellos eran fármacos utilizados de hace casi dos décadas, su eficacia dentro la prevención primaria de la epidemia cardiovascular data de estudios recientes, mientras que su eficacia dentro de prevención secundaria está tranquilo por demostrar. El tratamiento alcanzan antagonistas del calcio disminuye la proporción de accidente cerebro vascular (ACV) dentro pacientes ancianos alcanzan HTA sistólica aislada17 y la epidemia coronaria dentro de pacientes con HTA dentro los ese se reducir la PA hasta 80 mmHg18.

Las dihidropiridinas producen la a vasodilatación arteriolar que eliminar la razón del disminución tensional. Su más alto desventaja incluir la frecuente figura de efectos secundarios leves en casi una el tercer día parte ese los pacientes. Dichos efectos secundarios son derivados del la vasodilatación cutánea y se manifiestan principalmente de cefalea, sofocación y edemas maleolares. Ese dos primeros efectos han escrito disminuyendo dentro frecuencia alcanzar la comercialización de la nuevas dihidropiridinas de vida media hasta luego larga, a pesar de que los edemas maleolares siguen regalo una causa principal que fuerza a la suspensión después tratamiento en casi un 10% del los pacientes.

El verapamilo y ns diltiazem sí una trabaja vasodilatadora periférica más bajo a la de las dihidropiridinas, vía lo los son consiste en tolerados. Estos doble fármacos actúan demasiado a nivel cardíaco inhibiendo la ejercicio del nódulo sinusal y la conducción auriculoventricular, vía lo que están contraindicados dentro pacientes contrastornos ese la conducción. Además, en pacientes con insuficiencia cardiaca el verapamilo y ns diltiazem es así desaconsejados de sus efectos inotrópicos negativos. Asimismo, denominaciones desaconsejable su asociación alcanzar bloqueadores beta de la sinergia del sus efecto cardíacos. El verapamilo puede produce estreñimiento importante que de vez en cuando obliga uno retirar los tratamiento.

Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina

El instrumento de trabaja de ese IECA (tabla 5) es debido a a la inhibición ese la formación ese angiotensina II comienzo la angiotensina I. Correcto su efecto hipotensor es tiempo fundamentalmente uno su trama sobre la angiotensina II circulante o acerca la generado a grado tisular es aún una incógnita. Der IECA producen, asimismo, laa disminución de la secreción después aldosterona inducida por la angiotensina II e impiden la degradación de bradiquinina, aumentando los valores ese dicho péptido vasodilatador.


 

Los IECA son actualmente considerados fármacos ese primer orden dentro el tratamiento después la HTA y han demostración su capacidad de prevenir capítulos cardiovascu lares dentro pacientes hipertensos no complicados19,20. En terapia combinada son especial eficaces dentro asociación alcanzan diuréticos tiazídicos o de asa, ya que previenen la formación después angiotensina II inducida por la activación de la secreción ese renina producida por ese diuréticos. La asociación alcanzan antagonistas del calcio es asimismo eficaz, dado que bloquean el incremento reflejo dentro de la ejercicio del sistema de sistema renina-angiotensina los inducen mortero antagonistas después calcio, especial de la familia ese las dihidropiridinas.

Una ese las más grande ventajas los poseen der IECA denominaciones que pueden administrarse seguramente en la mayoría después situaciones dentro de las ese la HTA va acompañada de otras enfermedad asociadas. Der IECA reducen la hipertrofia ventricular izquierda y diferentes estudios demuestran, además, una limpio mejoría de la supervivencia de los pacientes alcanzan infarto de miocardio y disfunción ventricular tras el tratamiento alcanzar IECA21-27 (tabla 6). Ese IECA ellos tienen revolucionado, asimismo, el tratamiento del la insuficiencia cardíaca congestiva en la último década, probando una mejoría después la supervivencia en los pacientes tratados con dichos fármacos28,29. Además, mejoran la distensibilidad arterial del los grandes vasos y parecen tener un función antiarteriosclerótico en animales de experimentación. Dentro la enfermedad cerebrovascular y dentro la arteriopatía periférica reducen la PA sin reducir el flujo cerebro o periférico. Finalmente, están concretamente indicados dentro de la HTA relacionado a la diabetes mellitus, dadaista su volumen de prevención del las complicaciones micro y macrovasculares16, después la epidemia coronaria30 y ese la progresión ese la nefropatía31.


 

Los IECA eso es correcto contraindicados a lo largo de el embarazo y la lactancia y ellos deberían utilizarse alcanzan extremas precauciones dentro la HTA vasculorrenal, dado que quizás precipitar un derrota renal afilado en personal monorrenos o alcanzan estenosis a dos bandas de la arterial renal.

Los efectos secundarios después los IECA estaban principalmente la aparición, en algo pacientes, del tos seca alguna productiva, ese mecanismo es en la actualidad desconocido, a pesar de que podría estar relacionado alcanzar la liberación de bradiquinina. Demasiado se han descrito caso aislados del angioedema, el como aparece alcanzan las el primer día dosis y refleja, probablemente, ns fenómeno del hipersensibilidad. Dentro de pacientes alcanzar insuficiencia renal pueden producir un deterioro transitorio después la función renal debido a a la disminución en la presión ese filtración.

Bloqueantes alfa

El único interruptor automático alfa útil dentro el tratamiento después la HTA es hoy dia la doxazosina, que ley bloqueando específicamente der receptores alfa1-postsinápticos. Combinar la ventaja de producir un descenso del cLDL y ese los triglicéridos y un aumento del cHDL, así como ese me- jorar la aguante a la insulinay la sintomatología debida a la hiperplasia benigna ese próstata. Der blo queadores alfa quizás utilizarse dentro monoterapia o colegas a diuréticos, bloqueadores beta, antagonistas de calcio, IECA y antagonistas de los receptores del la angiotensina II.

La primordial desventaja después la utilización ese la doxazosina eliminar la apariencia del «síndrome del la primera dosis» consistente en un descenso escabroso de la PA con hipotensión ortostática y en qué casos síncope, al bocadillo del tratamiento o del de incrementar bruscos después la dosis. Esta efecto aparece especialmente dentro ancianos y dentro pacientes diabéticos alcanzan neuropatía autonómica y puede cantidad peligroso dentro pacientes alcanzar enfermedad isquémica cerebro y coronaria y pueden minimizarse iniciando la terapia a dosis muy pequeño en ns momento ese acostarse y empleando la dosis alcanzar extrema prudencia.

Antagonistas después los receptores del la angiotensina II

Son fármacos ese producen, como los IECA, un bloqueo del sistemáticos renina-angiotensina, mediante el antagonismo específico después receptor AT1 de la angiotensina II. Al primer antagonista ese receptor AT1 descubierto, el losartán, le han seguido la figura de es diferente moléculas qué valsartán, irbesartán, candesartán, telmisartán y eprosartán, la última de ellas tranquilo en vías del comercialización.

En pacientes alcanzar HTA, la administrador de los ARA II desciende la PA un valores normales en aproximadamente la mitad ese los pacientes hipertensos. Debido a a la acción sinérgica, hablar efecto acrecenta cuando se administración de formas simultánea uno diurético. De su extraño y concreto mecanismo del acción, su efecto antihipertensivo denominada aditivo al ese los IECA, alcanzan los que quizás asociarse para cuadra a valores diferentes el sistema de sistema renina-angiotensina. El aperitivo de trama es hasta luego gradual que ns obtenido con los IECA, probablemente tiempo a la ausente del efecto para la bradiquinina. Al igual que los IECA, la disminución de la PA alcanzar estos fármacos cuales se acompaña del taquicardia refleja, y un diferencia ese aquellos no causan tos ni angioedema. Este realmente hace que der ARA II estasión particularmente indicados en pacientes los hayan propiedades una respuesta favorable a los IECA, pero en los que proverbio tratamiento es tenido que suspenderse vía la tos.

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No existen, elevándose el momento, aprender que permitan predecir ns efecto ese tratamiento antihipertensivo con ARA II dentro la morbimortalidad cardiovascular pertinente a la HTA. Finalmente, y al igual que los IECA, se encuentran contraindicados en mujeres embarazadas o lactantes.